Психическое лечение. Методы психотерапии для детей. Для лечения детей с поведенческими, психическими и эмоциональными расстройствами, а также с отставанием в психическом развитии разработано много методов. Их объединяет общая цель – избавление детей от имеющихся у них симптомов и достижение продвижения в их развитии. В различных вариантах для детей пригодны все методы, способные улучшить их жизнь. Большинство предлагаемых для взрослых форм психотерапии применяется и в детском возрасте. Точно так же и медикаментозная терапия применяется при лечении различных психических расстройств у детей. Хотя методы психотерапевтического и психофармакологического лечения рассматриваются в различных разделах руководств по психиатрии, на практике медикаментозное лечение и психотерапия чаще применяются совместно.
Методы психотерапии для детей. Различия в психотерапии детей и взрослых
Несмотря на то что при психотерапии детей и взрослых применяются любые методы, способные уменьшить их страдания и разрешить их проблемы, неизбежно и различие между взрослой и детской психотерапией. Так, мотивация к лечению играет у детей незначительную роль – ведь в большинстве случаев взрослые сами принимают решение о лечении, тогда как дети принуждены подчиняться мнению авторитетных для них персон, которые и направляют в клинику. Целью лечения также должна быть оптимизация общения ребенка с родителями и учителями. Некоторые дети во время лечения испытывают чувство гнева и/или вины, и у них может наступить ухудшение.
Имеется существенное различие и в значении роли психотерапевта. При психодинамической терапии взрослых психотерапевт должен проявлять в своих отношениях с пациентом значительно большую сдержанность, чем при работе с детьми. В поведенческой психотерапии детский психотерапевт должен проявлять большую, чем при лечении взрослых, активность.
Методы психотерапии для детей. Отношения между психотерапевтом и родителями
Родители всегда принимают участие в лечении, даже если это не только семейная психотерапия, в которой участвуют все родственники, но и единичная, индивидуальная психотерапия. Если речь идет о маленьких детях, то психотерапевт работает с ребенком в присутствии одного из родителей и иногда обращается то к одному, то к другому. Родители оказывают помощь психотерапевту, если возникает потребность что-либо разъяснить ребенку. Главная задача детского психотерапевта состоит в том, чтобы объяснить родителям особенности поведения их ребенка и помочь ребенку понять чувства и беспокойство родителей.
У очень маленьких детей психотерапевтическое лечение ограничивается обсуждением проблем ребенка с родителями. При лечении страхов у детей дошкольного возраста психотерапевт должен обучить мать тому, как она должна воспринимать повышенную впечатлительность ребенка и реагировать на его просьбы и потребности. При поведенческой проблематике у детей более старшего возраста психотерапевт должен взаимодействовать с родителями для того, чтобы по возможности установить большую близость между родителями и детьми, улучшив методы воспитания.
Часто психотерапевт вместе с родителями обсуждает возможности для перемены окружения и, быть может, перевода в ребенка в другую школу. Если ребенок болезненно реагирует на события из жизни родителей (депрессии у взрослых, развод, наркомания или алкоголизм), психотерапевт должен обратиться за разъяснениями к взрослым, дать им соответствующий совет и указать организацию, которая могла бы оказать им помощь.
В семейной психотерапии принимают участие родители и дети (включая сестер и братьев), и их проблемы обсуждаются при интерактивном взаимодействии.
История школьного развития ребенка
Большинство детей с психическими или эмоциональными расстройствами имеют в школе поведенческие проблемы или проблемы, связанные с успеваемостью. Поэтому диагност должен получить от родителей и педагогов соответствующую возрасту ребенка информацию следующего характера:
Родители и ребенок
• Как реагировал ребенок на свои первые дни пребывания в школе? Не было ли у него проблем, связанных с расставанием с родителями?
• Были ли у него расстройства в виде страха перед школой или прогулов?
• Часто ли приходилось менять школу, в которой обучается ребенок?
* Успеваемость ребенка в школе стабильна или отличается выраженной неустойчивостью?
* Какие неприятности и трудности испытывает ребенок в школе?
* Какие школьные дисциплины для него любимые (предпочтительные)? От каких уроков он упорно уклоняется и почему?
* Испытывает ли он неприязнь к кому-либо из учителей?
* Соответствует ли школа или работающие в настоящее время учителя потребностям ребенка?
* Какое представление о школе у родителей ребенка и как они сравнивают школьную историю ребенка со своим собственным школьным опытом?
* Оставался ли ребенок на второй год? Какой это был класс?
Учитель и ребенок
* С точки зрения учителя ребенок:
— задиристый,
— послушный,
— легко возбудимый,
— беспокойный,
— умный не по годам,
— легкоранимый,
— популярный «прирожденный лидер»,
— ведомый,
— «козел отпущения»,
— незрелый, впечатлительный, чувствительный,
— необщительный,
— упорядоченный,
— гиперактивный,
— прямодушный, прямолинейный,
— пугливый,
— неповоротливый, неуклюжий,
— капризный.
* Имеет ли ребенок трудности при обучении? По каким предметам?
* Бывает, что он спит или мечтает на уроках?
* Каковы его взаимоотношения с другими детьми?
* Каковы сильные и слабые стороны познавательных способностей ребенка?
* Умеет ли ребенок работать самостоятельно?
* По каким предметам ребенок делает успехи и по каким успевает плохо? Назовите предметы, в изучении которых ребенок проявляет активное участие?
* Много ли учителей у ребенка? Кто они? Имеются ли у ребенка определенные пристрастия или предубеждения в отношении учителей?
* Получает ли ребенок удовольствие от путешествий и спорта или стремится избежать этого?
* Проявляет ли ребенок исключительную активность? В чем?
* Произошли ли изменения характера или поведения ребенка в связи с дисциплиной в школе?
* Является ли сильно выраженным непостоянство интереса ребенка к обучению в школе?
* Осуществляются ли в школе меры безопасности? Каково окружение школы?
* Школа, в которой обучается ребенок, общественная или частная? Обучаются ли девочки и мальчики совместно или раздельно?
Отношения между психотерапевтом и ребенком
Кроме родительского участия в лечении детей необходимы максимальные усилия психотерапевтов для установления доверительных отношений с детьми и их откровенности. Полученные психотерапевтом доверительные сведения не должны без разрешения детей передаваться родителям и другим лицам. Особенно важно заверить о конфиденциальности полученных сведений детей старшего возраста (если это не представляет опасности для них самих или окружающих). Кроме того, детям следует разъяснить, что психотерапевт не намерен их наказывать или принуждать к примерному поведению.
Психотерапевт обычно представляется ребенку образцом родителей или учителя. В жизни ребенка психотерапевт играет существенно более важную роль, чем при лечении взрослых.
Использование игр
В игровой терапии психотерапевт приобретает «символическое» средство, которое может ему «рассказать», в чем ребенок нуждается и как ориентироваться в его проблемах. Куклы, представляющие различных взрослых, игрушки, коллективные игры и средства для рисования, которые использует психотерапевт, помогают ему ознакомиться с проблемами детей в различных ситуациях и способствуют успеху терапии. Иногда с помощью кукол ребенок представляет сцены сексуального насилия, которые он затрудняется передать словами.
В одном из случаев ребенок, испытывающий агрессивное чувство ревности, взял в руки игрушечного льва и сказал, что лев хочет съесть его маленькую сестричку. При выработке нового поведения часто используется ситуация, когда ребенок учит куклу тому, как надо себя вести, выполняя роль лектора и наставника. Ребенок идентифицирует себя с различными куклами или фигурами, с помощью красок или цветных карандашей ребенок может нарисовать воображаемые фигуры и придумать о них истории, в которых приписывает этим изображениям собственные страхи и конфликты. Описание историй играет важную роль в репертуаре большинства детей и предлагаемая ими фабула высвобождает желания и фантазии ребенка, имеющие важное значение для психодинамически ориентированной психотерапии.
Психотерапевты, использующие эту технику, не только судят о трудностях и проблемах ребенка, которые он изображает в рисунках и отражает в описаниях нарисованного, но и применяют ее для разработки методов преодоления этих проблем. Так, семилетний Пауль Т. изобразил маленького мальчика, побеждающего громадного динозавра. Психотерапевт, увидев этот рисунок, подумал, что на нем ребенок изобразил самого себя маленьким и слабым, потому что испытывает страх. Он спросил Пауля, чем испуган этот маленький мальчик, изображенный на рисунке. Затем психотерапевт предложил Паулю в качестве игры нарисовать картину, на которой динозавр изображен в качестве домашнего животного, которое мальчик принимает в своем доме. При этом он говорил о том, что Пауль раньше иногда испытывал сильный страх, но что теперь он сможет преодолеть вызывающие страх ситуации.
Поддерживающая психотерапия
Так же как и у взрослых, поддерживающая терапия у детей с чрезмерно выраженной эмоциональностью повышает их самооценку и помогает преодолеть неприятные для них события без болезненной процедуры психоанализа. Ее цель – восстановление у ребенка способности к активной деятельности. Психотерапевт помогает советами и рекомендациями найти решение определенных проблем. Часто роль психотерапевта состоит в том, чтобы поделиться с ребенком и его родственниками опытом по преодолению этих трудностей и открыть возможности разрешения конфликтов.
К этому большому разделу психотерапии относится и срочное кратковременное вмешательство при кризисных состояниях, например в таких ситуациях, как преодоление реакции ребенка на развод родителей, предстоящую операцию и другие травматизирующие психику ребенка переживания.
Психодинамическая психотерапия
Длительная (год и более) или кратковременная (от 3 до 6 месяцев) психодинамическая психотерапия часто используется при лечении как взрослых, так и детей возрасте. Психотерапевт помогает ребенку распознать и осознать такие возникшие у них чувства, как гнев или страх, которые неосознанно могут вызывать у них деструктивное поведение.
«Собака на этой картине лает на других собак, чтобы они не подумали, что она сама их боится». «Быть может, причина драк, которые ты учиняешь в школе, твой собственный страх?» – говорит психолог, рассматривая рисунок ребенка. Такой терапевтический процесс развивает у маленького пациента способность анализировать свое поведение, помогает осмыслить свое отношение к сверстникам и понять, что их отношение к нему является ответом на его действия. Для ребенка появляется возможность заменить словами импульсивное внешнее реагирование.
Поведенческая психотерапия, или когнитивно-поведенческая психотерапия
Поведенческая психотерапия направлена на непосредственное и прямое изменение определенного типа поведения. Специалист в области поведенческой психотерапии не исследует детальным образом события, которые в прошлом были причиной или могли вызвать проблематичное поведение. Так же как и другие терапевтические формы, этот метод направлен на разрешение конкретной проблемы.
Техника поведенческой психотерапии используется для детей с приступами агрессии или склонных к применению различных психоактивных веществ, помогает им изменить свои привычки, преодолеть или научить контролировать возникающие у них страхи, фобии и застенчивость, способствует установлению контроля за мочеиспусканием, учит преодолевать трудности при обучении чтению. Поведенческая психотерапия применяется также при лечении заикания и астмы.
Специалист по поведенческой психотерапии во время диагностики концентрируется на примерах проблематичного поведения, особенно на событиях, которые им предшествовали. Он учитывает, как реагировали на эти события персоны из ближайшего окружения ребенка. Поведенческая психотерапия исходит из того представления, что многие способы неправильного поведения связаны с неадекватным «вознаграждением» или поощрением, в связи с чем это поведение приобретает затяжной характер. Например, если ребенок неаккуратно выполняет домашнее задание, психотерапевт вначале собирает информацию обо всех последовательных событиях, начиная от постановки перед ребенком задания и кончая завершением его исполнения. Если он считает, что проблема началась с того, что ребенок недостаточно аккуратно записал задачу, он, разрабатывает систему поощрения, благодаря которой ребенок будет делать правильные и аккуратные записи и тем самым обретет уверенность в своих силах.
Из многочисленных методов поведенческой психотерапии в детской практике наиболее часто применяются методы систематической десенсибилизации, вознаграждения и наказания, когнитивно-поведенческая техника и моделирование.
Систематическая десенсибилизация. Этот метод применяется к детям, страдающим страхом и фобиямию. Ребенок в присутствии психотерапевта постепенно начинает противостоять источнику страха (т.е. психотерапевт устраивает «очную ставку» с источником страха вплоть до полного исчезновения реакций на него). Ребенку, который боится заходить в темное помещение, вначале предлагают мысленно представить себе, как он, держась за руку психотерапевта, заходит, например, в темный шкаф. Затем он приближается к реальному шкафу, у двери которого останавливается. С течением времени ребенок добивается того, что сам открывает дверь шкафа заходит в него.
Вознаграждение и наказание. Поведенческая психотерапия использует систему поощрений и штрафов за соответствующее поведение. Непослушного ребенка предупреждают о том, что при повторении плохого поведения он будет, например, стоять в углу. Ребенок должен знать, какое время длится наказание и следить по часам за его исполнением. Важно то обстоятельство, что ребенок должен знать, за что он наказан, какова продолжительность наказания, и то, что одно наказание не может быть назначено сразу за несколько проступков.
Когнитивно-поведенческая техника. К ней относятся методы планирования и репетиции каждого шага по разрешению проблемной ситуации. С учетом того, что ребенок при обучении легко отвлекается, его следует научить тому, чтобы он в этом случае говорил себе: «Я должен взять себя в руки!»
Моделирование. Ребенок извлекает пользу из того, что подражает тем образцам поведения, к каким прибегают его сверстники для разрешения аналогичных проблем. Стеснительный ребенок убеждается в том, что может сойтись с другими детьми, знакомясь с тем, как это делают такие же стеснительные сверстники.
Когнитивная психотерапия
Когнитивная психотерапия, которая первоначально использовалась для лечения депрессий, в настоящее время применяется для лечения детей старшего возраста с достаточно развитым мышлением, испытывающих проблемы в связи с преобладанием отрицательных эмоций и плохой успеваемостью в школе. Так, например, девушка-подросток говорит себе, что из-за того, что ее оставил друг, она уже никогда не сможет найти себе другого. Психотерапевт узнает из ее высказывания «я больше никогда...» об ее негативных эмоциях, обращенных к себе самой и сопровождающихся пессимистической оценкой своего будущего. Для лечения ошибочных суждений этой молодой особы использовалась психотерапевтическая техника, способная изменить ее мысли.
Семейная психотерапия
В семейной психотерапии принимает участие вся семья, а не только ребенок с имеющейся у него симптоматикой. Семейная психотерапия исходит из того положения, что симптоматика одного человека лишь составная часть всей семейной системы и что проблемы ребенка являются отражением семейных проблем. Лечебные подходы и методы при данном виде психотерапии вырабатываются после изучения оценочных суждений, характера контактов и взаимоотношений между членами семьи, распределения половых ролей и того места, которое занимают в семье родственники различных поколений. Наиболее успешные результаты дает психотерапия детей при комбинации семейной и индивидуальной психотерапии. Семейная психотерапия особенно показана при протестном и оппозиционном поведении подростков и в ситуациях, вызванных ссорами в семье.
Групповая психотерапия
Она особенно показана для детей или подростков, страдающих от одинаковых заболеваний или задержки развития. Лечение проводится в малых группах, где дети имеют возможность понять общие для них проблемы, осознать то, как влияет их поведение на других, и научиться правильному общению со сверстниками и с взрослыми. Так же как и при семейной психотерапии, этот вид лечения имеет много вариантов. В группах подростков, которые лечатся от наркомании, они поддерживают друг друга и сообща учатся строить свою жизнь без наркотиков. Группы детей, страдающих задержкой развития или тяжелым соматическим заболеванием (таким, например, как диабет), кроме поддержки нуждаются и в возможности рассказать о своих страданиях.
Очень часто для лечения детей предлагается комбинация индивидуальной и групповой психотерапии.
Психофармакологическое лечение
Медикаменты не рекомендуются при незначительной или преходящей симптоматике. Это означает, что ребенку с гиперактивностью не будут назначены медикаменты, если имеющиеся у него нарушения внимания и активности не отвечают определенным диагностическим критериям. Точно так же подростку, который нервничает, собираясь на свидание, не назначают транквилизаторы. Однако на юношей, которые испытывают страхи в различных ситуациях, медикаменты могут оказать благотворное действие. Правильно назначенные психофармакологические средства могут принести большую пользу детям с психическими расстройствами.
Медикаменты обычно применяют в комбинации с психотерапией. Несмотря на то, что каждый врач может прописать пациенту психофармакологические средства, наиболее целесообразно рекомендовать родителям обращаться к детскому психиатру, имеющему специальные знания по психофармакологии. Такие специальные познания необходимы не только потому, что психические расстройства у детей нужно правильно и корректно диагностировать, но и потому, что выбор медикаментов и их правильная дозировка должны точно соответствовать имеющимся у детей психическим расстройствам.
В каждом случае психиатр должен объяснить родителям и ребенку, как действует лекарство (некоторые препараты, например антидепрессанты, показывают результат лишь через неделю и более после их назначения), об их эффективности и побочных явлениях при их приеме. Кроме того, что все препараты обладают побочным действием, необходимо знать, что некоторые из них, и в частности антипсихотики, могут вызывать длительные осложнения. Необходимо также развеять множество опасений, связанных с медикаментозной терапией. Некоторые родители сомневаются в необходимости применения психофармакологических средств, так как боятся, что дети в дальнейшем будут ими пользоваться как наркотиками. Психиатр должен убедить родителей в том, что назначенные им медикаменты не вызывают наркотической зависимости и не приводят к наркомании. Однако некоторые дети находят способы доставать нелегальные препараты. Родители и медицинские работники должны следить за этим!
При назначении психофармакологических препаратов детям и подросткам следует начинать с очень низких доз, постепенно повышая их до лечебной нормы. Для детей, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении, рекомендуется регулярно делать паузу в приеме или отменять лекарства, если становится ясным, что они вызывают побочное действие. При этом лучше и безопаснее не сразу отменять лекарство, а постепенно снижать дозу.